Quand peut-on intervenir sur une prothèse de hanche ? Intervenir sur une hanche déjà prothésée est possible dans deux circonstances Soit au terme de l’usure normale des implants, de nombreuses années après leur pose ; Soit en cas de dysfonctionnement de la prothèse. Dans tous les cas, la reprise est précédée d’une démarche diagnostique rigoureuse précisant l’état des muscles et des tendons, la qualité du stock osseux et de la fixation prothétique, le positionnement des implants et leur usure, les références de la prothèse implantée et la voie d’abord utilisée lors de la pose. Le diagnostic d’infection est rare mais doit être évoqué en cas de dysfonctionnement atypique. Sur le plan technique, diverses solutions chirurgicales sont possibles de façon graduelle Intervention sur les muscles, tendons, parties molles ou calcifications sans modifier les implants en place ex réparation tendineuse après voie de Hardinge ; Changement simple isolé d’un composant, sans toucher l’autre composant prothétique ex changement du cotyle pour conflit avec le psoas ; Changement bipolaire de l’implant cotyloïdien et de l’implant fémoral ex descellement bipolaire des implants ; Changement avec ostéosynthèse ou renfort métallique ex ostéolyse du bassin par usure de la prothèse ; Changement avec reconstruction osseuse par greffe ex destruction osseuse évoluée périprothétique. La durée de l’intervention varie de une heure et demi à plus de quatre heures selon les situations. L’hospitalisation dure habituellement six nuits. La reprise de la marche en appui peut être immédiate ou différée de six semaines en cas de greffe osseuse. Dans tous les cas, l’objectif est de restaurer une articulation stable, mobile et indolore, autorisant la reprise des activités sans limitation. Douleur après prothèse Sauf exception, une douleur persistante après prothèse de hanche est un signe de dysfonctionnement ou de lésion et est accessible à un traitement. La démarche diagnostique débute en éliminant les causes de douleur projetées sciatalgie, cruralgie, hernie pariétale, insuffisance artérielle. Une douleur identique avant et après implantation de prothèse évoque une erreur d’indication initiale. Les causes effectivement liées à la hanche sont multiples Conflit du tendon psoas sur un débord de la prothèse ; Rupture ou inflammation des tendons fessiers ; Micromobilité de la tige ou de la cupule, descellement ; Ossification péri articulaire, lésion musculaire ; Lésion nerveuse nerfs sciatique, crural, cutané latéral, algodystrophie ; Infection du site opératoire ; Lésion tumorale. Quelle que soit la situation, il faut persévérer et trouver la cause de la douleur au moyen d’un examen clinique complet et d’explorations exhaustives. La lecture du compte-rendu opératoire est essentielle pour diagnostiquer les causes reliées à la technique opératoire. Un deuxième avis chirurgical puis un troisième trouvent ici toute leur place en apportant un regard neuf et expérimenté. La douleur d’origine psychiatrique » doit absolument être considéré comme un diagnostic d’élimination car la majorité des causes identifiées sont accessible à un traitement interventionnel efficace. Boiterie après prothèse de hanche Quelques semaines après implantation d’une prothèse de hanche, il est normalement possible de marcher sans douleur et sans boiterie. Si ce n’est pas le cas, différentes causes du dysfonctionnement doivent être évoquées Toutes les causes de douleur de prothèse de hanche peuvent être à l’origine d’une boiterie Conflit avec le psoas ; Descellement des implants avec ou sans infection ; Tendinite des fessiers, bursite trochantérienne. D’autres causes mécaniques sont à évoquer, en particulier une modification de longueur ou de latéralisation de la hanche qui modifie le trajet des muscles et les rend parfois insuffisants. Une prothèse de hanche suivie d’un raccourcissement ou d’un allongement du membre entraîne logiquement une boiterie. Certaines boiteries sont dues à l’atteinte des tendons/muscles lors de l’opération voie transfessière de Hardinge, trochantérotomie. Enfin, il faut également évoquer les douleurs ayant une autre origine que la hanche trouble neurologique, cruralgie. Selon la cause identifiée, un traitement est habituellement possible, en particulier pour toutes les causes mécaniques. La réparation d’une lésion tendineuse, la remise en tension des muscles ou la suppression d’un phénomène douloureux entraînent habituellement la disparition de la boiterie. Tendinite du psoas La survenue d’une tendinite du psoas après implantation d’une prothèse de hanche est un événement relativement fréquent, pouvant concerner 1 à 5% des cas. Il s’agit d’une douleur antérieure, inguinale, qui n’était habituellement pas présente avant l’intervention. La douleur apparaît quelques jours ou quelques semaines après la chirurgie, puis devient invalidante car elle ne disparaît pas malgré la rééducation. Les radiographies sont habituellement interprétées normales, la prothèse semble bien fonctionner. En réalité, il s’agit souvent d’un débord de la cupule prothétique en avant, au contact du tendon psoas qui est irrité et enflammé par ce conflit. La flexion de hanche est douloureuse, voire impossible lorsque la tendinite est sévère. Il convient alors de confirmer le diagnostic par une échographie, qui montre le débord de la cupule, le contact avec le tendon, et une bursite inflammatoire avec inflammation du tendon. Si l’on infiltre une ampoule de cortisone au contact du tendon, la douleur disparaît quelques semaines puis réapparaît. Un scanner de hanche permet de mettre en évidence ce débord de la cupule. Le traitement repose au choix sur l’une de ces interventions soit une arthroscopie de hanche pour sectionner le tendon ténotomie du psoas ; soit une reprise de la cupule cotyloïdienne pour implanter une cupule plus petite à distance du tendon psoas. Le résultat est habituellement excellent, avec disparition définitive de la tendinite. Enfin, il faut signaler que certaines tendinites du psoas peuvent également être dues à un ostéophyte résiduel, en dehors de tout débord de cupule. Bursite de hanche après prothèse Une bursite est une petite poche inflammatoire et douloureuse remplie de liquide, qui témoigne de la souffrance de certaines structures périarticulaires comme les tendons. Sa survenue après prothèse de hanche est souvent associée à la présence de fils métalliques pose de prothèse par trochantérotomie. Une autre situation est la présence d’une rupture des tendons fessiers après voie de Hardinge abord trans glutéal. Enfin, il existe certains cas de bursite autour d’ostéophytes. Le diagnostic est réalisé grâce à une échographie de hanche. Le traitement repose en premier lieu sur les anti-inflammatoires ou sur la ponction infiltration de la bursite cortisone. En cas de persistance, il faut intervenir chirurgicalement, et supprimer la cause de l’inflammation retrait des fils irritants, réparation des tendons lésés, etc Usure de prothèse de hanche Toute prothèse de hanche implantée dans l’organisme est soumise à des phénomènes d’usure, dans la mesure où l’absence complète de frottement comme la perfection de la lubrification n’existent pas. Cette usure est toutefois très progressive, et indolore. Dans certains cas cependant, l’usure d’une prothèse de hanche est problématique et doit être prise en compte une usure très importante du plastique prothétique cupule cotyloïdienne en polyéthylène peut se produire après plusieurs années, générant de multiples débris dont l’évacuation s’accompagne d’une destruction osseuse ostéolyse autour de la prothèse. l’usure des parties métalliques de la prothèse de hanche est un phénomène anormal qui peut générer des phénomènes de métallose voire de tumeur synoviale bénigne douloureuse. C’est le cas de certains resurfaçages, ou de prothèses à couple métal/métal. Lorsque l’usure est isolée et peu importante, il convient de la surveiller sans intervenir. Lorsque l’usure s’accompagne de destruction osseuse ou de douleurs, il faut sans tarder changer les implants usés contre de nouveaux implants afin de préserver le capital osseux. Dans tous les cas, une prothèse de hanche doit être surveillée par des radiographies régulières tout au long de la vie, car l’usure, même sévère, est souvent totalement indolore. Descellement de prothèse de hanche Le descellement d’un prothèse de hanche est l’apparition d’une mobilité entre l’implant et l’os sous jacent. Il s’agit d’un évènement qui peut être douloureux ou indolore, dont le diagnostic est radiologique. Différentes causes de descellement sont possibles usure prothétiques “normale” après ne nombreuses années ; descellement précoce par insuffisance de tenue mécanique de la prothèse initiale ; infection du site opératoire. Dans tous les cas, il convient d’agir sans tarder, car le descellement d’une prothèse de hanche conduit à une destruction progressive de l’os qui entoure l’implant devenu mobile ostéolyse. Il faut reprendre l’intervention et changer l’implant descellé contre un nouvel implant, en effectuant des prélèvements bactériologiques pour éliminer un processus infectieux. Par ailleurs, rappelons que toute prothèse doit être surveillée par des radiographies régulières tout au long de la vie, car l’usure et le descellement peuvent être indolores. Luxation de prothèse de hanche La luxation de prothèse de hanche est souvent associée à la pratique de voie postérieure lors de la pose de prothèse technique de Moore. La section des muscles rotateurs externe augmente le risque de luxation, comparée à la voie antérieure de hanche qui ne sectionne aucun muscle. La luxation, surtout lorsqu’elle est répétée, est un épisode traumatisant qui nécessite un transport d’urgence en service chirurgical pour réduction sous anesthésie. La démarche diagnostique apprécie l’état neuromusculaire et général. Il faut prendre connaissance du compte rendu opératoire voie d’abord, diamètre de la tête prothétique, références des implants. Une malposition des implants est cherchée sur les radiographies et sur un scanner. L’usure est également appréciée sur les radiographies. Le traitement repose sur la reprise chirurgicale réparation des muscles rotateurs externes, changement du positionnement des implants, pose d’un cotyle double mobilité. Le traitement préventif repose sur un programme d’éducation des chirurgiens. La voie antérieure sans section musculaire est une technique offrant un risque de luxation proche de zéro et autorisant tous les mouvements sans restriction. Infection de prothèse de hanche L’infection d’une prothèse de hanche est un événement grave, dont la fréquence est inférieure à 1% des prothèses posées. Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments anomalie de cicatrisation, écoulement, baisse de l’état général, fièvre, douleurs de hanche nuit et jour, apparition de signes radiologiques de destruction osseuse autour de la prothèse, augmentation de marqueurs biologiques de l’inflammation leucocytes, vitesse de sédimentation, CRP. Parfois, l’infection est difficile à diagnostiquer car les signes sont modérés ou atypiques. La réalisation d’une ponction biopsie mise en culture sous radiographie est un bon moyen pour prouver l’existence d’une infection profonde de la hanche. Lorsque le diagnostic est confirmé, il faut envisager impérativement une reprise chirurgicale pour laver et généralement retirer les implants infectés. L’antibiothérapie est prolongée et doit être instituée après l’intervention chirurgicale, en s’appuyant sur l’antibiogramme du germe coupable. La prévention des infections du site opératoire après chirurgie de la hanche repose sur un ensemble d’actions information du patient et dépistage pré-opératoire des infections dentaires ou autres, antibioprophylaxie durant l’intervention, précautions d’asepsie chirurgicale, qualité des soins post-opératoires… Chirurgie de recours de la hanche La chirurgie de recours désigne une prise en charge lourde ou difficile, pour une situation extrême ou particulièrement inhabituelle. Deux situations particulières peuvent être rencontrées dans le cas de chirurgie de recours après prothèse de hanche soit un diagnostic évident nécessitant une chirurgie particulièrement complexe reconstruction osseuse étendue en cas de descellement et ostéolyse par exemple ; soit un diagnostic difficile prothèse douloureuse sans aucune explication malgré de nombreuses consultations et de nombreux examens complémentaires. Rappelons qu’une prothèse de hanche doit être stable, mobile et indolore. Si ce n’est pas le cas, il est très probable qu’un problème existe et qu’une solution peut être trouvée auprès d’une centre pratiquant la chirurgie de recours de la hanche. Offrir une solution aux situations complexes ou “désespérées” est une des priorités de notre équipe médico-chirurgicale. En savoir plus sur les autres pathologies

Le choix de la technique de pose de la prothèse et notamment celui de la voie d’abord c’est-à-dire l’ouverture faite par le chirurgien est un des paramètres qui doivent être pris en considération lors d’une programmation opératoire. La voie d’abord notoirement utilisée depuis la conception des prothèses de hanche il y a plusieurs décennies, est réalisée au niveau de la fesse et est appelée voie postérieure ». Pendant l’opération le patient est installé sur son coté. Cette technique de voie postérieure est applicable à tous types de pose de prothèse quels que soient l’âge, les différentes anatomies, et elle permet aussi les changements de prothèses. Elle amènera à des résultats satisfaisants dans la plupart des cas. Toutefois, comme toute technique chirurgicale, elle peut exposer dans certains cas à des difficultés post opératoires notamment, entre autres, la possibilité de survenue de différence de longueur des jambes, et de déboitements de la prothèse luxation. Compte tenu de ces problématiques, Il a été fait ces dernières année promotion d’une autre procédure, Elle consiste à aborder l’articulation, non par l’arrière, mais par l’avant de la hanche. Elle a donc été logiquement appelée voie antérieure ». Cette possibilité, connue de longue date mais peu diffusée, a fait plus récemment l’objet de modifications spécifiques qui permettent de se faufiler davantage entre certains muscles pour intervenir. Elle a été qualifiée un peu abusivement de voie où on ne coupe pas les muscles » laissant entrevoir aux opérés de grandes facilités de récupération. Dans les faits, il n’est pas établi que cette voie antérieure autorise des facilités de récupération supérieures aux voies postérieures. La récente publication du cahier d’enseignement de la Société Française de Chirurgie Orthopédique SOFCOT, coordonnée par Le Pr MERTL, en atteste. Mais la voie antérieure, à condition qu’elle soit réalisée sur table chirurgicale ordinaire, c’est-à-dire sans appareillage de traction technique ASIA, offre certains avantages Elle permet un contrôle visuel efficace de la longueur des jambes mais aussi un contrôle radiologique facile, pendant l’opération, qui permet de contrôler le positionnement optimal de la prothèse. L’opéré peut quitter la salle d’opération sereinement et ceci peut éviter de se retrouver confrontés à des implantations imparfaites de prothèses diagnostiquées sur des radiographies de contrôle réalisées secondairement. Cette technique de voie antérieure permet, de manière tout aussi intéressante de contribuer également de prévenir les luxations de la prothèse, tout en privilégiant les composants en céramique chez des patients actifs et sans avoir recours à des prothèses rétentives en polyéthylène. En effet, elle laisse intact les muscles postérieurs qui stabilisent la hanche. On notera, en parallèle, qu’elle laisse une cicatrice plus discrète du fait de sa situation, qu’elle permet également de sécuriser l’opération en restant à distance du nerf sciatique qui chemine à l’arrière de l’articulation La reprise d’appui sera immédiate. Les consignes de rééducation sont spécifiques, sachant qu’elles sont très différentes de la technique voie postérieure » et devront être appliquées en conséquence. Dans le cadre d’une parfaite information, Il doit être précisé que ces arguments favorables ne doivent pas faire oublier que pour des raisons techniques, cette procédure par voie antérieure », à l’opposé de la voie postérieure », n’est pas applicable à toute personne. Elle reste contre-indiquée pour certaines anatomies. Elle nécessite par ailleurs une formation spécifique de votre chirurgien qui dans l’idéal doit pouvoir maitriser l’une ou l’autre des deux méthodes. Il prendra le temps de vous conseiller au mieux et ainsi de faire le choix de la technique adaptée à votre mode de vie et à vos particularités. .

Pathologie de la hanche INTRODUCTION Traditionnellement, la hanche est abordée soit en latéral ou en postérieur. Les deux voies d’abord impliquent la section de muscles pour accéder à l’articulation de la hanche. Avec la voie antérieure mini-invasive, l’accès à l’articulation se fait sans section de muscles. L’utilisation de la table orthopédique et une instrumentation spécifique rendent possible le remplacement prothétique de la hanche par voie antérieure. Ceci explique des suites opératoires souvent plus simples et une récupération souvent plus rapide. Les avantages de la prothèse totale de hanche par voie antérieure par rapport aux autres voies peuvent être résumés en Une cicatrice de petite taille. Peu de douleurs post-opératoires. Moins de restrictions post-opératoires. Une hospitalisation plus courte. Pas de rééducation. Un risque très réduit de luxation. Une reprise rapide des activités quotidiennes et sportives. INDICATIONS Plusieurs maladies et situations entraînent la détérioration du cartilage articulaire. La prothèse de hanche est une option thérapeutique qui permet de soulager vos douleurs articulaires qui limitent vos activités quotidiennes. Parmi les pathologies on retrouve 1/ La coxarthrose qui est définie par l’usure progressive du cartilage articulaire. Plusieurs causes à cela L’âge La dysplasie et luxation congénitale de hanche. L’obésité … 2/ Séquelles de fracture de hanche. 3/ Arthrites rhumatismales. SYMPTOMES La douleur survenant au niveau de l’aine ou de la cuisse. Parfois, les douleurs touchent le genou. La raideur s’installe lentement. Restriction des mouvements et retentissement fonctionnel. DIAGNOSTIC Votre médecin ou Rhumatologue évaluera votre arthrose par les symptômes que vous décrivez et des tests diagnostiques. Votre chirurgien orthopédiste dirigera l’examen physique, les examens radiographiques et autres examens complémentaires pour éliminer d’autres causes. CHOIX DE LA PROTHESE Une prothèses totale de hanche comprend 3 à 4 parties La tige fémorale qui se place à l’intérieure du fémur sa forme et sa dimension sont adaptées au fémur du patient, le col est solidaire de cette tige. La tête du fémur ou bille s’emboîte sur la tige et s’articule avec le cotyle prothétique. Le cotyle prothétique est la partie qui se fixe dans le bassin, sa taille est adaptée au patient. De très nombreux modèles de prothèses de hanche existent, différents principalement par les matériaux utilisés, le type de fixation à l’os, et le couple de frottement. MODE DE FIXATION ET MATÉRIAUX DES IMPLANTS Fixation de la pièce fémorale La tige fémorale peut être scellée par du ciment chirurgical dans le fémur. La tige fémorale peut également être impactée elle est alors non cimentée. Elle est positionnée en contact intime avec l’os du fémur. Dans ce cas là, la tige est habituellement recouverte d’une surface rugueuse constituée d’hydroxyapatite. Ce revêtement assure la bonne intégration de la tige à l’os du patient. Fixation des cupules Un cotyle en polyéthylène sera cimenté. Une cupule impactée recouverte d’une couche d’hydroxyapatite sera impactée dans le bassin pour favoriser son incorporation à l os du bassin. LE COUPLE DE FROTTEMENT Défini par la nature des matériaux utilisés au niveau de la cupule et de la tête fémorale. Le couple métal-polyéthylène tête en métal et le cotyle en plastique Le couple céramique-polyéthylène tête en céramique et le cotyle en plastique Le couple céramique- céramique ou alumine-alumine la tête et l’insert sont en céramique. Le choix des implants tige cimentée ou non cimentée, cupule » cimentée ou non, type de couple de frottement etc… doit être adapté à la situation de chacun. Le choix se fera en prenant en compte plusieurs facteurs l’âge, la qualité de l’os, l’anatomie et les antécédents opératoires de la hanche opérée. TECHNIQUE OPÉRATOIRE cf. vidéo L’intervention se déroule sous anesthésie générale ou loco-régionale. L’intervention dure en moyenne 1 heure. Le patient est installé en décubitus dorsal sur la table de traction. L’incision, est d’environ 8 cm. Après l’opération, les phénomènes douloureux restent peu prononcés. Ils sont généralement très bien contrôlés par le traitement antalgique institué par l’anesthésiste. La cicatrice de l’intervention sera contrôlée régulièrement. Le redon petit tuyaux drainant le sang est laissé en place en moyenne 2 jours. SUITES POST-OPERATOIRES La douleur est généralement bien contrôlée, toutefois il est possible d’avoir quelques phénomènes algiques. La marche avec appui s’effectue dès le premier jour post-opératoire en fonction des douleurs avec deux cannes puis une seule deux à quatre semaines. Des pansements sont à refaire tous les 2 à 3 jours durant une période de 2 semaines. Un traitement préventif de la phlébite ainsi que sa surveillance sont impératifs 6 semaines environ. La sortie de la clinique se fait généralement à votre domicile COMPLICATIONS Les Luxations le risque de luxation est très faible pour la voie antérieure. La Paresthésie la voie antérieure présente un risque de lésion du nerf fémoro-cutané – nerf exclusivement sensitif – sans répercussion fonctionnelle. Les fractures per-opératoires. Les complications thrombo-emboliques phlébites, embolie pulmonaire. L’hématome. L’infection. L’ inégalité de longueurs des membres. Les risques énumérés ci-dessus ne constituent pas une liste exhaustive. Chaque cas est particulier et les complications post-opératoires peuvent être diverses et variées.

L'activité médicale02 Avr 2017 La prothèse totale de hanche par voie antérieure est désormais possible en ambulatoire Le Docteur Tim Ramboaniaina, Chirurgien Orthopédiste, en collaboration étroite avec les équipes d’Anesthésie, a récemment réalisé sa première pose totale de hanche en ambulatoire. C’est la première fois, au CH de Douai, qu’un acte de chirurgie lourde nécessitant d’ordinaire plusieurs jours d’hospitalisation est proposé en ambulatoire. Interview. Comment cette révolution a-t-elle été rendue possible ? Les progrès conjoints des techniques de chirurgie mini-invasive, qui épargnent les structures musculaires, et des techniques d’anesthésie, qui limitent les pertes sanguines et les effets secondaires des antalgiques, permettent aujourd’hui d’effectuer en ambulatoire la pose de prothèse totale de hanche. Avec le Dr Ali Lazkani, chef du service Anesthésie, nous avons développé la Récupération Rapide Après Chirurgie RRAC. Pour aller plus loin, l’intervention par voie antérieure permet la pose d’une prothèse de hanche sans section ou désinsertion musculaire. L’articulation de la hanche est abordée d’une manière anatomique et naturelle, en respectant l’intégrité des tissus environnant l’os, ce qui facilite la récupération et diminue les douleurs post-opératoires. Le taux de luxation précoce grâce à cette technique est estimé inférieur à 1%. La combinaison de tous ces aspects permet au patient d’aller mieux plus vite et de profiter d’un retour à domicile rapide. Cette technique s’adresse-t-elle à tous les patients ? Cette intervention en chirurgie ambulatoire nécessite une sélection stricte des patients patients en bon état général sans pathologies majeures associées, présence d’un accompagnant au domicile, lieu d’habitation assez proche de l’hôpital ainsi qu’une information et une éducation thérapeutique préopératoire adaptée. Le type et la durée d’hospitalisation s’adaptent au cas par cas, en fonction de l’état de santé du patient, de sa volonté et de l’avis de son médecin traitant. Pensez-vous qu’un jour, toutes les opérations pourront être réalisées en ambulatoire ? Docteur Tim Ramboaniaina Cet effet RAAC et ambulatoire n’est pas un phénomène de mode mais une conduite de changement. Elle s’accompagne d’un double enjeu l’optimisation de nos organisations et l’amélioration de la sécurisation du chemin clinique. Si la mise en oeuvre de l’ambulatoire nécessite une vision réfléchie et partagée par la communauté médicale et les autorités de santé, tout le monde s’accorde sur ses avantages une limitation de l’exposition aux infections nosocomiales, la diminution du risque de phlébite, un taux de satisfaction élevé du patient et de sa famille, un gain d’efficacité dans l’organisation des services de chirurgie, ainsi qu’une réduction des coûts pour les établissements de santé et l’Assurance maladie. Il est par conséquent logique qu’elle devienne une priorité nationale. Si toutes les techniques chirurgicales ne peuvent en bénéficier, nous devons encourager son développement.

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